MC 24 Std Pflegevermittlung

Fragebogen

Auf Grundlage Ihrer Angaben erhalten Sie ein kostenloses und unverbindliches Angebot für die häusliche 24-Stunden-Betreuung. Wir bemühen uns sehr, die richtige Betreuungskraft für Sie zu finden. Helfen Sie uns dabei mit diesem Erhebungsbogen und füllen Sie diesen so ausführlich wie möglich aus. Wir garantieren, dass wir zu jeder Zeit die Bestimmungen des Datenschutzes gewährleisten und freuen uns auf Ihre Anfrage!

    1. Personendaten

    Angaben zur Kontaktperson


    Zu betreuende Person


    in cm

    in kg




    janein





    2. Gesundheitsmerkmale/Diagnosen


    Orientierung




    Mobilität




    Weitere Merkmale/Diagnosen:






    3. Angaben zu den Tätigkeiten


    Körperpflege












    Hauswirtschaftliche Tätigkeiten:








    Angaben zum 2. Hilfebedürftigen, der betreut werden soll

    in cm

    in kg







    2. Gesundheitsmerkmale/Diagnosen


    Orientierung




    Mobilität




    Weitere Merkmale/Diagnosen:







    4. Angaben zur Örtlichkeit





    5. Wohnsituation der Betreuungskraft


    6. Personalanforderungen







    7. Sonstige Informationen